Český registr dárců kostní dřeně

Pokud jste již zaregistrován(a) a změnily se Vaše kontaktní údaje, použijte tento formulář


Vyplnění tučně zvýrazněných položek je povinné.

Souhlasím, abych byl(a) zařazen(a) do Českého a zároveň mezinárodního registru dárců kostní dřeně:
Ano Ne

Jméno     Příjmení
Titul     Datum narození
Adresa trvalá
PSČ     Telefon/mobil

Telefon do práce     E-mail

Adresa kontaktní
PSČ     Telefon

   
Data Vámi poskytnutá jsou považována za DŮVĚRNÁ.

Odesláním tohoto formuláře, spolu s údaji zde obsaženými, výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním mnou poskytnutých osobních údajů dle příslušných ustanovení zákona č.101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění.
dárci kostní dřeně
Vladimir a Miroslav