Český registr dárců kostní dřeně

Vyplnění tučně zvýrazněných položek je povinné.

Jméno     Příjmení
Titul     Datum narození
Adresa trvalá
PSČ     Telefon/mobil
Telefon do práce     E-mail

Adresa kontaktní
PSČ     Telefon

Jiná změna,prosíme vypište (těhotenství,změna zdravotního stavu atd.):

   
Data Vámi poskytnutá jsou považována za DŮVĚRNÁ.

Odesláním tohoto formuláře, spolu s údaji zde obsaženými, výslovně prohlašuji, že souhlasím se zpracováním mnou poskytnutých osobních údajů dle příslušných ustanovení zákona č.101/2000 Sb. O ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, v platném znění.
dárci kostní dřeně
Vladimir a Miroslav